상담방법 / 상담 정보공유를 위하여 법원의 판례 동향 및 관련 소식등을 공지합니다. "허위청구 진료비율 잘못 계산해 이뤄진 면허정지 위법“ 글쓴이  고려21 작성일 2014-04-09 조 회 161 "허위청구 진료비율 잘못 계산해 이뤄진 면허정지 위법“ 법원, 의사 A씨와 복지부 간 소송서 A씨 승소 판결 보건복지부가 자동차 진료급여비를 보험사에 허위청구한 의사에게 7개월의 면허정지 처분을 내렸지만, 자보 진료급여 산정을 잘못해 이뤄진 처분이라 위법하다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 제14부는 최근 의사 A씨가 복지부장관을 상대로 제기한 의사면허 자격정지 처분취소 청구소송에서 A씨의 손을 들어줬다. 전북에서 정형외과를 운영하던 A씨는 지난 2007년 전주지방법원으로부터 실제로 시행하지 않은 치료를 시행한 것처럼 가장해 11개 보험회사로부터 2002년~2006년 4,000여만원을 편취했다는 이유로 벌금 2,000만원형을 선고받았다. A씨는 즉각 항소했고 항소심 재판부는 양형이 지나치다는 A씨의 주장을 일부 받아들여 벌금 500만원을 선고했다. 이에 대해 복지부는 A씨가 조사기간 동안 진료급여비 총액인 4억6,000여만원 중 2,400여만원에 대해 실제 치료도 하지도 않고 보험회사에 거짓청구했다며 7개월의 면허정지 처분을 내렸다. 복지부의 처분에 대해 A씨는 허위청구 비율 산정이 실제보다 훨씬 높게 산출됐으며, 조사 기간 동안의 진료급여비 총액도 잘못됐다며 이를 근거로 한 7개월의 면허정지 처분이 위법하다고 주장했다. 조사기간 동안 A씨가 지급받은 자동차보험 진료급여비용은 7억5,000여만원이었는데 복지부는 4억6,000여만원을 자보 진료급여비용으로 산정한 처분을 내렸다는 것이다. 재판부는 허위청구 산정 비율이 잘못됐다는 주장에 대해서는 받아들이지 않았지만, 진료급여비 총액의 산정 문제에 대해서는 A씨의 주장을 받아들였다. 자보 허위청구로 인한 허위청구비율 산정의 전제가 되는 진료급여비 총액은 조사기간 의사가 모든 자동차 보험회사로부터 받은 진료급여를 합산한 금액이 돼야 하는데 복지부가 산정한 금액은 이와 다르다고 판단한 것이다. 재판부는 “국민건강보험, 의료급여, 자동차보험 등 각 영역별로 진료급여비용이나 진료 수가 적정 여부에 대한 심사 주체 및 규정과 절차가 상이하다. 그런데 모든 경우에 당해 의료기관에서 받은 진료급여비 총액을 파악해 허위청구비율을 산정해야 한다면 제도를 합리적으로 운영하는 데 어려움이 있을 수 있다”고 판시했다. 재판부는 “복지부는 자동차 진료급여비 4억6,000여만원을 전제로 해당 처분을 내렸는데, 위 기간 산재보험금을 제외한 진료급여 총액은 7억여원이고 이 중 17개 보험사로부터 받은 진료급여총액은 6억7,000여만원”이라며 “이는 A씨를 고소한 11개 보험사에서 지급된 금액만을 집계한 것으로 해당 기간 자보 진료급여비총액을 집계한 것으로 보기는 어렵고, 복지부도 해당 기간 자동차 진료급여비 총액이 얼마인지 증명할 자료를 제출하지 못하고 있으므로 이를 전제로 한 처분은 위법하다”고 판결했다. 청년의사 정승원 기자

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